RM- 4022/ 04/26
Załącznik nr 9 do SWKO 
OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY NA 2025 r. 
Dane do celów podatkowych i ubezpieczeniowych 
	Nazwisko: 	Imię (imiona) 	. 
	Data urodzenia 	PESEL.. 	dane kontaktowe 	. 
Adres zamieszkania: 
	ulica 	nr domu 	nr lokalu 	. 
	kod pocztowy 	miejscowość 	gmina 	powiat 
	........................................ województwo 	. 
	Urząd Skarbowy 	. 
Oświadczam, że: 
·	przebywam / nie przebywam* na urlopie bezpłatnym, 
·	przebywam I nie przebywam* na urlopie wychowawczym,
·	jestem I nie jestem* studentem / uczniem* nazwa uczelni. 	.
……………………………………………………………………………………………………………………………. 
• jestem I nie jestem* zatrudniony na podstawie umowy o pracę w innym zakładzie pracy i moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawą naliczania składek na ubezpieczenia społeczne jest wyższe / równe / niższe* od najniższego wynagrodzenia krajowego, tj. 4806 zł brutto,
 
	•  jestem I nie jestem jednocześnie zatrudniony od dnia 	do dnia 	
na  podstawie umowy zlecenie w innym zakładzie od której odprowadzane są składki na ubezpieczenie społeczne, 
•  jestem / nie jestem* uprawniony do renty/emerytury* , 
•  posiadam / nie posiadam* orzeczony stopień niezdolności do pracy, 
•  wnoszę I nie wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, 
Jestem/ Nie jestem już ubezpieczona/y (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów (np. działalność gospodarcza, KRUS). 
* - niewłaściwe skreślić 
o wszelkich zmianach dotyczących podanych informacji zobowiązuje się powiadomić płatnika na piśmie w terminie 3 dni od dnia wystąpienia tych zmian. 
W przypadku podania błędnych informacji, a także w razie nieprzekazania informacji o zmianie danych, które mają wpływ na opłacanie składek zobowiązuję się zwrócić płatnikowi opłacone przez niego do ZUS-u składki na ubezpieczenie społeczne (emerytalne, rentowe) finansowane ze  środków ubezpieczonego oraz odsetki od całego powstałego zadłużenia. 
Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłam/em zgodnie z prawdą i że świadomy jestem odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 
Upoważniam Zleceniodawcę do dokonania w moim imieniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub społecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlegać będzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowiązującymi przepisami. 

……………………………………….
                                                                                       Data i podpis Zleceniobiorcy